黄永禄医生的科普号

摘要目的探讨关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定自体4股腘绳肌肌腱(4SHG)重建膝关节前交叉韧带（ACL）的手术方法及临床疗效。方法①对2009年6月至2014年06月期间宁夏人民医院在关节镜下行前交叉韧带重建的所有病历，进行筛选，选取符合要求的25例病例。②全部患者均为在关节镜下行ACL重建，固定方式选择股骨侧应用Rigidfix系统，胫骨侧应用Intrafix系统进行固定；移植物选择自体4股腘绳肌肌腱。③术后随访观察及门诊复诊检查期限3-58个月,询问患者的主诉症状,并对患者进行查体，包括膝关节的活动度、前抽屉试验、Lachman试验检查,参照Lysholm膝关节评分(见附表1）、国际膝关节文献委员会（IKDC）（见附表2）膝关节评分标准评价疗效。结果术后经3～58个月的随访观察及门诊复查结果,最终所有病例术后效果良好，无严重的术后并发症发生。25例患者膝关节活动度恢复正常，2例患者屈伸受限，3例患者膝关节有疼痛症状,3例患者在作膝关节屈伸活动时膝关节前部有咯吱的响声；前抽屉试验随访时均阴性，Lachman试验25例阴性，2例弱阳性；Lysholm评分从术前(34.16±4.99)分提高到术后的(90.66±4.38)分,IKDC评分从术前(29.87±6.23)分提高到术后的(81.16±3.25)分；采用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分进行术前与术后3月（a）、6月（b）、12月（c）、24月（d）评分两两进行比较，采用两两配对t检验，t值（Lysholm评分）分别为﹣3.16（P=0.025<0.05）、﹣14.38（P<0.01）、﹣28.65(P<0.01)、﹣29.28(P<0.01)，差异具有统计学意义；t值（IKDC评分）分别为﹣15.85（P<0.01）、﹣21.20（P<0.01）、﹣47.32(P<0.01)、﹣52.26(P<0.01)，差异具有统计学意义。结论关节镜下应用Rigidfix与Intrafix固定系统固定自体4股腘绳肌肌腱重建ACL的临床效果满意，具有手术可操作性强，创伤小，固定牢靠，术后恢复快等优点。关键词关节镜；前交叉韧带；自体4股腘绳肌肌腱；Rigidfix横穿钉；Intrafix可吸收挤压钉前言随着现代医学的进步与发展，尤其是关节镜技术应用的日趋成熟，骨科医师对膝关节前交叉韧带（ACL）损伤的机制有了更深入的认识，且诊疗技术不断提高。ACL是维持膝关节前向稳定的重要组织结构，有制导膝关节的生理运动和限制非生理运动的双重功能。ACL损伤后几乎不能自行愈合，如不行手术重建，直接导致一个不稳定的膝关节，引起膝关节功能减弱，膝关节继发性损伤（包括半月板及关节软骨损伤）和膝关节的过早退变，临床表现为膝关节疼痛，打软腿，行走无力，奔跑及弹跳等运动明显受限，影响运动水平的发挥及日常生活质量。解决这一病痛的根本方法在于ACL的重建。关节镜下进行前交叉韧带(ACL)重建具有明显优势，其定位准确、创伤小，且可同时处理关节腔内的其他伴发损伤，术后膝关节功能恢复快等优点，目前被视为ACL损伤治疗的标准方法。在前交叉韧带重建中，移植物的选择经历了相当长的发展历程，目前看来，四股腘绳肌腱以其取材方便、腱骨愈合佳、无排异反应等优点赢得青睐，但关键的环节是选择何种固定方式固定移植物，这对手术成功与否及术后重建效果相当重要。对于移植物的不同固定方法争论很多，并无定论。目前ACL重建的固定方法包括：1.远离关节面的间接固定法；2.骨隧道内靠近关节面的类直接固定法；3.直接固定法，即自关节内采用不同材料的界面螺钉。每种固定方法均有其优势，但也有其相对之不足之处，对于采用何种方法固定移植的肌腱，现在国际上仍然没有一个统一的标准。曾经的腱结固定法，栓桩式固定法因固定不牢靠，易松动已渐退出舞台。而在间接固定法中，具有代表性的Endobutton固定系统，因其具有不损伤移植物，不受骨密度影响、简单易行等优点被研究者所青睐，但Endobutton固定系统仍存在众多不足。SIEBOLDR等人[1]研究表明，Endobutton固定系统固定移植肌腱易产生“蹦极”效应和“雨刷”效应，引起骨隧道扩大，导致移植物的松弛，关节液易漏入扩大的骨隧道进一步加剧骨隧道的扩大，滑液浸泡移植肌腱，也使腱-骨愈合延迟。近年来，直接及类直接固定技术取得了长足的发展。其优势是固定更靠近骨隧道内口，从而减少移植物纵向和矢状位移，减少肌键蠕变，防止隧道的扩大。这一固定技术在实践中得到了应证，也得到了学者与骨科医师的青睐。Linsalata[2]等通过动物模型研究发现移植物固定点的位置距离ACL解剖起止点越远，骨隧道扩大率越高，越接近ACL解剖起止点的固定越具有稳定性。而Rigidfix、Intrafix固定系统的发明无疑解决了难题。大量临床资料证实：股骨端应用Rigidfix的固定较界面螺钉的固定方式更靠近关节线。Rigidfix横钉固定通过对移植物的悬吊和挤压固定，保持了移植物与骨隧道全面接触，提供了可靠的固定强度，可以有效的减少移植物与骨道间纵向运动和横向位移，从而避免了“蹦极”效应和“雨刷”效应；胫骨端应用Intrafix系统具有固定强度大,固定牢靠；螺钉外侧的保护钉鞘避免了螺纹对肌腱的切割，增加了与肌腱之间的摩擦力,使其固定更加牢固，同时可使4股肌腱与骨隧道均匀、紧密接触,接触面积大,大大提高了腱-骨愈合率，故应用Rigidfix、Intrafix系统行前交叉韧带重建能够显著改善症状，提高膝关节功能，获得满意的疗效[3-5]。近年来关节镜下应用四股腘绳肌腱重建ACL技术中Rigidfix与Intrafix固定系统的应用为临床医师提供了新的选择。本课题采用关节镜直视下诊断前交叉韧带有无断裂，以此作为筛选符合本课题研究条件的标准，是目前国内外诊断此疾病的金标准。另外，应用Lysholm膝关节、IKDC膝关节稳定性评分作为评价膝关节稳定性指标，也是目前国际上通用的膝关节功能的评价标准，其涉及面广，评价指标精细，能够准确反映出患膝功能情况。在国内外众多文献中已成为评价膝关节功能的“金标准”。本研究筛选自宁夏人民医院自2009年6月至2014年4月间行前交叉韧带重建的96例患者中，选择符合条件的25例病历，均为关节镜直视下手术，固定方式选择Rigidfix与Intrafix系统，移植物选择自体4股腘绳肌肌腱重建ACL术，术后随访观察患者膝关节Lysholm评分、IKDC评分显著提高，膝关节功能恢复良好，患者全部回到工作岗位。再次验证了“应用Rigidfix与Intrafix系统重建前交叉韧带”的有效性和可靠性。研究对象与方法1资料与方法1.1器材关节镜系统（史塞克公司），C型臂X光机（日本岛津公司），前交叉韧带重建器械（史塞克公司），RIGIDfix定位系统（强生公司），修腱台（史塞克公司）等。1.2一般资料25例患者中男性17例，女性8例，男女比例1.5:1。年龄17~53岁，平均37.8岁；运动损伤11例，车祸9例，摔伤7例，均为单侧损伤,其中左膝17例，右膝21例。其中22例为急性期损伤，3例为陈旧性损伤；合并后外侧结构（PMC）损伤8例。21例患者合并不同程度的半月板损伤。术前前抽屉试验（ADT）及Lachman试验检查25例均为阳性。伤后至手术的时间5天～4个月，平均23d。所有病例术前经查体及影像学检查诊断为ACL断裂并均于手术中于关节镜下确诊。1.3纳入标准（1）所选病例均为首次接受ACL重建术，移植物选取自体腘绳肌肌腱，编织成4股；固定方式选择股骨侧应用Rigidfix系统、胫骨侧应用Intrafix系统进行固定，在关节镜下行ACL重建；（2）对侧膝关节正常；（3）术前X线片及CT检查证实无关节内骨折、严重关节退变及骨质疏松症；（4）关节镜证实为ACL完全断裂或已松弛，功能丧失50%以上；（5）手术均由同一组手术医师完成。1.4围手术期处理围手术期的准备包括：（1）陈旧性损伤患者经理学检查及X线片、核磁共振检查证实ACL损伤并排除相关内科疾病，确认无手术禁忌症后，对患者进行综合评估，若有股四头肌萎缩，膝关节屈伸活动受限等继发症状，可先期进行膝关节功能锻炼，必要时让康复医师协助膝关节功能锻炼及配合理疗，以确保术前膝关节功能良好；（2）急性期膝关节损伤患者行患肢伸直位石膏外固定制动，以减轻急性期炎症反应，一般固定1～2周，可行手术治疗。期间让患者行患肢股四头肌等长收缩、足背伸趾屈及抬腿练习。1.5手术方法手术由同一高年资手术医师完成。手术按以下步骤进行：1.5.1准备阶段：准备关节镜器械（图1），麻醉满意后常规进行前抽屉实验及Lachman实验检查，与患肢大腿上三分之一位置置驱血带，这样可避免术中关节腔出血而影响手术视野、延长手术时间。(注意：静脉曲张患者及心功能不全的患者禁忌使用驱血带）。使用20ml注射空针于关节腔内注入生理盐水40～60ml，以扩大关节腔，增加手术操作空间。1.5.2膝关节腔探查及并发损伤处理（图2，3）：于膝前内、外侧入口置入关节镜及手术器械，常规顺序探查膝关节前、后交叉韧带，内、外侧半月板，关节软骨面，髌骨，膝关节囊一并探查。如有半月板损伤，则行半月板成形或缝合，膝关节囊损伤时一并修复，以避免术中漏液造成感染及其他并发症。若有关节面软骨损伤脱落，可作微骨折处理。1.5.3髁间窝的准备：关节镜直视下用揽钳清理髁间窝外侧外侧面的脂肪垫及纤维组织，可明确髁间窝大小，髁间窝狭窄时可行髁间窝成形，但须谨慎，若髁间窝不太狭窄，可不行髁间窝成形,不当的髁间窝成形导致髁间窝内异常组织增生，进一步增加髁间窝变窄，发生移植物撞击的几率增加。1.5.4移植物的采集及准备：选择在胫骨结节内侧25px处，于鹅足腱交界处做一纵行75px长的切口，逐层切开，用骨膜刀游离组织即可见到半腱肌肌腱和股薄肌肌腱的止点，依次游离半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，注意切断肌腱附带的腱膜，以防取肌腱时侧方腱膜牵引使肌腱变向切断肌腱，用取腱器取自体半腱肌腱和股薄肌肌腱，肌腱长度一般为22mm～24mm，利用ArthrexACL重建平台修整移植物,将修好的肌腱用2#爱惜邦不可吸收线编织成四股(图3），测量长度和直径，编制为四股肌腱其直径不小于7mm；预张15磅×15min（图4）。1.5.5骨道的定位与制作：常规将膝关节屈曲90°,胫骨侧用ACL定位器(50°～55°)于前内入路置入,胫骨隧道内口选择位于ACL止点中心点偏后(ACL胫骨椭圆形止点的后1/3交界处)（图5）,先用克氏针从胫骨定位点打入股骨侧定位点，常规C臂机下透视(图6），位置满意后根据移植物直径选取合适的空心钻头建立胫骨隧道。测量胫骨隧道外口到股骨隧道内口的距离，根据韧带长度以确定股骨侧钻取隧道的深度，通过胫骨隧道使用股骨定位器打入导针，股骨定位点为髁间窝外壁后缘过顶点前6～7mm处(右膝11点钟,左膝1点钟)，这一定位点目前被公认为最佳股骨隧道定位点[1]。1.5.6移植物的植入与固定：本组病例均采用股骨侧单隧道、胫骨侧单隧道完成关节镜下ACL的重建，股骨侧应用Rigidfix系统（图7）、胫骨侧应用Intrafix（图8）系统进行固定。在建立“胫—股”隧道后,将瞄准器髓内部分经胫骨隧道插入股骨隧道内30mm～40mm,将瞄准器髓外的部分置于膝关节外侧,旋转调整瞄准器的方向,使交叉钉固定的方向通过股骨内、外髁的轴线。通过瞄准器使用钻头打入2根套筒,建立交叉钉骨隧道，取出瞄准器,将关节镜从胫骨隧道插入股骨隧道,用克氏针分别插入2根套筒,观察交叉钉骨隧道是否与股骨隧道居中交叉通过（图9），若没有居中交叉通过，则需再次建立交叉通道。使用带孔导针将移植物引入“胫—股”隧道（图10）,关节镜监视下确保移植物股骨端缝合部分完全进入股骨隧道内，且胫骨隧道外侧留出移植物，将2枚Rigidfix交叉钉经侧方套筒分别打入（图11）,完成股骨端移植物的横杆固定,牵拉移植物,以确认股骨端移植物固定牢靠。胫骨端采用Intrafix挤压螺钉固定，牵引胫骨端移植物缝合线，反复屈伸膝关节20次,整理胫骨隧道外口的四束肌腱,防止在隧道内交错,理顺四束肌腱后，分清2对牵引线在距离胫骨隧道外口适当处打结,安装Intrafix张力器(25N),在屈膝20°～30°后抽屉位,将十字扩孔器沿胫骨隧道方向击入扩孔，深度为30mm,同样张力下顶入Intrafix系统可扩张不吸收内套,旋入Intrafix挤压螺钉，深度为30mm(图12)。1.5.7术后处理：关节镜下对重建的ACL进行观察，有用钩针探视重建的ACL的紧张度，同时活动膝关节,观察是否存在有撞击现象。彻底冲洗膝关节腔,常规放置负压引流管,缝合伤口,患肢加压包扎,患肢伸直位石膏外固定。间断冰敷12小时。术后24小时拔出引流管后即可行股四头肌等长收缩、足背伸、趾屈及抬腿练习。1.6合并伤处理本组38例患者中，伴有合并伤者均选择同期手术治疗：27例半月板不同程度损伤的患者，11例半月板边缘继发性损伤者行边缘修整术；5例撕裂较严重，损伤已延伸至半月板边缘，行次全切除；8例半月板松弛，且大部游离，行部分切除；3例半月板外侧10%～20%纵行撕裂，且内侧部分完整者行修复缝合术；2例患者关节镜下发现有盘状半月板，即行半月板修整术，7例患者有半月板翻转卡于关节腔内，术中行半月板复位术；11例患者合并侧副韧带损伤、内侧结构、后外侧结构损伤，8例损伤较轻的患者未作处理，3例侧副韧带（MCL）损伤3度以上者行加强缝合修补术。1.7术后处理及康复所有患者术后即行患肢伸直位石膏外固定制动，这样既可减轻术后创伤反应，也可避免部分患者术后关节伸不直的情况,术后第二天即可换药，拔除引流器，让患肢开始行股四头肌等长收缩肌力训练，患侧足背伸、趾屈锻炼及抬腿练习。术后1周去除外固定石膏，患肢佩戴卡盘调节支具，调节为屈30°位，伸0°位，开始在能耐受疼痛的情况下佩戴支具扶拐行走,进行无痛的膝关节主动屈伸活动。术后3周内调节卡盘支具，使膝关节屈曲角度不超过90°，3周（图15）后患者可以扶拐逐渐增加负重行走，逐渐增加膝关节屈伸活动和肌力锻炼。术后6周（图16）时膝关节屈伸活动度可达到屈130°，伸0°，弃拐逐渐完全负重行走，同时加强肌肉的应激性、协调性的训练。休息时可去掉支具，行走锻炼及夜间睡眠时佩戴支具。3个月后去除支具，患者可恢复办公室工作；术后6个月根据患者实际恢复情况可进行骑行自行车及慢跑练习，术后9～12个月恢复正常体育运动。1.8随访与评估本研究对选择的病例进行术前、术后3月、6月、12月、24月的一般情况随访及门诊复诊记录(包括摄像资料)，记录内容包括术后有无并发症（包括伤口愈合情况、有无感染、关节肿胀、关节腔积液及深静脉栓塞（DVT）等）、膝关节活动度及患肢肌力等。关节稳定度检查包括前抽屉试验、Lachman实验。采用Lysholm评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分进行术前与术后3月（a）、6月（b）、12月（c）、24月（d）评分两两进行比较。同时记录患者对术后恢复满意度及返回工作岗位情况。对以上记录资料进行综合分析评估手术效果。2统计方法收集资料即Lysholm评分及IKDC评分结果均以SPSS12.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差()表示，多组比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，相关性分析采用Pearson相关系数检验及多元线性回归分析，P取双侧，以P<0.05认为有统计学意义。< span="">结果随访的所有病例术后膝关节不稳症状消失，伤口一期愈合,无感染及深静脉栓塞等严重并发症。5例患者术后关节肿胀，关节腔内有积液，均给予关节腔穿刺抽液，3例积液完全吸收，2例再次产生积液，并关节疼痛，给予关节腔注射“2%利多卡因2ml+曲安奈德混悬液”，积液完全吸收，疼痛消失；1例术后3个月仍关节僵硬，屈90°，伸10°，规律膝关节功能锻炼，无明显效果，再次入院后行关节镜下探查发现关节腔内大量滑膜增生、粘连，形成粘连带，部分卡于关节腔内，术中行增生滑膜抛削切除，关节囊松解，并手法行膝关节屈曲功能锻炼，膝关节屈曲即可达到130°，术后经规律练习，膝关节屈曲完全恢复正常；1例患者术后膝关节僵硬，屈70°，伸30°，出院锻炼3个月后，膝关节仍僵硬，再次入院后采取关节后侧入路，关节囊切开松解手术方法，术中膝关节曲度为120°，术后再次僵硬，功能锻炼无效，第三次给予麻醉下手法屈曲松解后伸直位石膏外固定2周，2周后拆除石膏，膝关节可完全伸直，屈曲90°，再次行股神经麻醉阻滞后在病房内手法屈曲松解，效果明显，2周后膝关节活动度基本再次，屈120°，伸0°，无膝关节肿胀、疼痛等症状发生；2例随访半年后有膝关节疼痛，与寒冷刺激相关，膝关节功能良好，未作特殊处理。所有患者均返回工作岗位,随访时查体前抽屉试验全部阴性；Lachman试验36例阴性,2例弱阳性（见表1）。术后3个月Lysholm评分及IKDC评分较术前提高，术后6个月复查显著提高。评分数据经t检验，差异有显著性意义(P<0.05)（见表2）。< span="">表1检查评价指标关节稳定性前抽屉试验Larchman试验阳性(例数)阴性(例数）阳性（例数）阴性(例数)术前380380术后3个月0380（弱阳性2例)36术后6个月038038术后12个月038038术后24个月038038注：术前、术后膝关节稳定性检查获得满意效果表2术前与随访时患膝Lysholm评分、IKDC评分两两比较（n=38）方法术前术后abcdLysholm34.16±4.9943.29±3.2065.19±4.59﹡84.82±4.29﹡91.06±4.38﹡t-3.16-14.38-28.65-29.28P0.0250.0000.0000.000IKDC29.87±6.2359.28±5.2669.36±4.33﹡79.11±4.39﹡81.16±3.25﹡t-15.85-21.20-47.32-52.36P0.0000.0000.0000.000注：﹡P<0.05，与术前相应评分比较< span="">讨论基于关节镜技术的发展，在ACL重建手术中，移植肌腱牢固可靠的固定是手术的薄弱环节，并且对手术效果具有决定性的影响[7]。本组病历关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定自体四股腘绳肌腱行前交叉韧带重建，术前、术中、术后进行精心准备，移植物选取适当，固定方式优良，手术效果满意。4.1围手术期的准备：本组病例在围手术期即进行干预，这对手术的顺利进行、术后的康复及恢复的快慢相当重要，有2位患者术后出现膝关节僵硬，功能恢复差，与患者膝关节损伤机制及术前未进行充分膝关节功能锻炼有关联。分析原因2位患者均为车祸伤，患膝均有复合损伤，术前因疼痛未规律行膝关节功能锻炼，术后锻炼更为困难，这可能是患者术后恢复差的原因。本组患者急性期膝关节损伤均行患肢伸直位石膏外固定制动，一般固定1～2周，可行手术，术后同样行患肢伸直位石膏外固定制动，这样即可减轻急性期膝关节炎症反应，减少术后感染机会。另外，观察表明，不做患膝伸直位固定的患者，术后膝关节往往完全伸直困难，有5°～3°的屈曲，给予膝关节压迫伸直锻炼，效果也不明显。陈旧性膝关节损伤患者，多有股四头肌萎缩，术前进行充分的患膝功能锻炼，以让膝关节周围肌肉增加力量，这为术后膝关节更加稳定打下基础。4.2手术中的注意要点：本组研究病例中3例患者进行后外侧结构加强修补缝合术，选择修复的目的在于后外侧结构损伤会造成膝关节轴向不稳，患者小腿向外旋，若单纯进行前交叉韧带重建而不进行后外侧结构修复，小腿在运动过程中会外向旋转，造成重建韧带反复向外侧牵拉，最终会使重建韧带失效。在建立股骨主隧道与2个横向交叉钉骨隧道时，要反复确定2个交叉钉隧道是否与股骨隧道居中交叉通过，本组病例中有3例在拔出交叉钉后用关节镜进入股骨髓内，用克氏针进入交叉钉隧道观察时出现一个交叉钉隧道与股骨隧道偏离的情况，遂再次调整瞄准器，以确保位置正确后再次建立交叉隧道并确认两隧道居中垂直交叉。分析术中两隧道不居中通过的原因，出现问题的患者都为青年患者，骨质较硬，击打交叉钉时出现钉头滑动，偏离原先定位的位置。若不仔细进行确认，会使Intrafix横穿钉击入隧道时不能从移植物中心通过，或完全不能通过移植物，造成固定失败或术后膝关节运动时断钉，移植物脱出骨隧道，造成不能挽回的损伤。4.3移植物的选择：ACL重建术中，移植物的选择相当重要，其必须具备足够的抗拉强度，能够克服循环负荷下移植物的位移，且有利于肌键与骨道愈合。在北美等地，移植物采用骨-膑腱(中1/3)-骨(BPTB)相当流行，因其有具有足够的强度，容易固定，腱骨愈合时间短、固定牢靠，作为重建的移植物，曾经成为国际上前交叉韧带重建的金标准[8]。虽然大量的研究报道表明BPTB与腘绳肌腱在重建交叉韧带后在临床效果上并无太大差异[9-11]，但研究发现使用BPTB重建前交叉韧带的患者术后会出现众多的并发症，如易引起髌骨关节炎、髌骨骨折、髌下脂肪垫纤维化、髌腱挛缩、跪行髌前疼痛，影响青少年髌骨发育[12-13]。因此，BPTB在前交叉韧带重建术中的应用受到了一定限制。自1989年Billottid首次完成关节镜下应用单股半腱肌肌腱重建前交叉韧带至今，在前交叉韧带重建术中，利用腘绳肌腱作为移植材料的技术已取得了长足的发展[14]。目前，关节镜下应用自体腘绳肌腱重建ACL的手术方式，已经成为广大学者的共识。本组研究中，病例选择4股自体腘绳肌腱具有较多优点：（1）取材方便，患者容易接受；（2）其抗拉强度为正常ACL的2.5～3倍，完全达到ACl替代物的力学要求；（3）术后并发症少，明显减少髌股关节弹响，几乎没有跪地膝关节疼痛，创伤性关节炎发生相当低，对髌骨发育几乎无影响；（4）自体移植物无排异反应，植入骨道固定后腱骨愈合快。因此术后随访时IKDC主观评分相对较高。另外，我们选择编织肌键移植物的直径大于7mm，目的是保证Intrafix横穿钉紧密挤压固定的效果；肌键编织缝合线间距保持在25px，不要太密集，因为编织线为不可吸收线，编织太密不利于腱骨接触和愈合。4.4残端的保留与否：目前是否保留残留的ACl，仍然存在较多争议。研究发现，术中保留前交叉韧带剩余部分，这对重建的移植物获得早期血运，并且建立及神经组织的长入具有促进作用，而且韧带残端保留了其中的神经组织和机械感受器，利于术后本体感觉恢复[15-17]。目前在ACL重建中，保留交叉韧带剩余束已被大多数骨科医师所认同。本研究的所有病例在术中尽量保留前交叉韧带残端，在重建结束时使残端覆盖于重建的移植物上，这也是本组病例最终IKDC评分及Lysholm评分二种膝关节功能评分均获得显著提高、关节功能恢复满意的重要原因之一。4.5移植物固定方式的选择：前交叉韧带重建中移植物固定方式的选则一直是相当棘手的问题，国内外的学者及骨科医师通过大量的动物模型及临床应用研究，在于其它固定方式相比较，Rigidfix、Intrafix系统固定优良，临床效果令人满意。Kousa等[18]应用特制装置固定动物模型，采用6种内固定方式固定移植物，进行力学、理学及影像学分析，研究发现Intrafix系统从4股肌腱中心进行扩张挤压的隧道内固定方式牢固度最佳。BlagojeviZ[19]等在临床中应用Rigidfix系统重建前交叉韧带，术后经过对患者长期的随访观察，所有患者术后效果良好，认为这一技术值得推广。王先泉等[20]在关节镜下应用Rigidfix和Intrafix系统固定腘绳肌腱重建前交叉韧带术，术后对患者患膝活动度、临床症状、体格检查、MRI检查以及Lysholm评分术前术后分别进行随访比较，提示临床疗效明显，症状显著改善。张少战[21]等人通过大量的动物模型及临床手术研究，认为Rigidfix系统、Intrafix系统具有减少“雨刷效应”、实现360度全方位移植物与骨的结合固定强度大,固定牢固可靠，促进腱-骨愈合、避免切割肌腱等优点。本研究采用Rigidfix、Intrafix系统固定自体四股腘绳肌腱，在术中通过测量及术后的MRI检查发现，Rigidfix、Intrafix固定方式靠近关节面，更接近正常前交叉韧带的解剖止点。随访时分别从患者的主观感觉、恢复运动状况、医生查体评价等方面评估患膝的功能，采用膝关节稳定性检查包括前抽屉试验、Lachman试验，膝关节稳定性评分包括Lysholm评分、IKDC膝关节功能评分进行评定。研究结果发现术后3个月患膝活动度增加，临床症状改善，Lysholm、IKDC膝关节功能评分较术前提高，术后6个月以上指标明显提高(P<0.05)。充分证明了Rigidfix、Intrafix固定方式的可靠性，是值得推广的技术。4.6术后的康复关节镜手术后常用的是运动疗法，配以适当的物理和心理疗法[22]。目的是为了更好、更快地恢复患者的膝关节功能，尽早恢复工作及参加体育运动，提高生活质量。本组患者术后均制定康复治疗计划，采用手术医师指导与康复科医师康复理疗相结合的术后延续性治疗措施。我们认为，ACL重建术后即行患肢伸直位石膏外固定1周，有利于减少创伤反应，同时避免部分患者术后膝关节无法完全伸直及伸直困难的情况，在耐受疼痛的情况下及时行股四头肌及腘绳肌等长收缩、患侧足背伸、趾屈锻炼可避免患肢肌肉进一步萎缩，增强膝周肌力，增加了膝关节稳定度，预防并减少患肢深静脉血栓形成的风险。1周后改换屈度调节支具，进行个体化渐进性的肌力和关节负荷训练，明显促进了关节功能的恢复，增强了手术疗效。结论在前交叉韧带重建手术中联合使用Rigidfix和Intrafix系统固定移植腱是近几年才开展起来的新的肌腱固定技术。本研究38例患者在ACL重建中均采用Rigidfix、Intrafix系统行自体腘绳肌腱移植物固定，随访观察取得了满意的临床效果，均回到工作岗位中，且大大提高了生活质量。这一成果的取得是多方面因素的结果，但Rigidfix系统和Intrafix系统是手术成功的关键，其具有手术操作简单、创伤小、移植物固定可靠、术后恢复快等优点。

—谈慢性运动系统损伤的治疗一、慢性运动系统损伤包括：腰肌劳损（图1a），狭窄性腱鞘炎（弹响指，扳机指，弹响拇-图1b，桡骨茎突腱鞘炎-图1c），腱鞘囊肿（图1d)，肩周炎（冻结肩-图1e），网球肘（肱骨外上髁炎-图1f），腕管综合征，跟痛症，足底跖腱膜炎，等。图1.腰肌劳损（图1a），狭窄性腱鞘炎（弹响指，弹响拇-图1b，桡骨茎突腱鞘炎-图1c），腱鞘囊肿（图1d），肩周炎（冻结肩-图1e），网球肘（肱骨外上髁炎-图1f）。二、病因：主要是反复的活动（运动），工作，包括做家务（做饭、洗衣、抱孩子、打扫卫生，等），导致四肢、脊柱关节、肌肉、肌腱、韧带、关节囊损伤，发生无菌性炎症。进而产生疼痛、肿胀、活动受限、麻木等症状。在手腕、手背、足背等处因为腱鞘发炎，腱鞘内的滑液从腱鞘薄弱处膨出到皮下，可形成腱鞘囊肿（图1d)。三、怎么治疗？1）休息制动，去除损伤因素。疼痛、活动受限是因为组织损伤，产生无菌性炎症所致，所以疼痛严重的时候必须把手里的活停下来。打个比方，手上切了个口子，通常需要不再洗衣、洗菜、动水，才能让切开的口子很快长起来。若是肌腱等组织发炎了，还继续干活、运动，组织的炎症就没法好，疼痛也不会减轻。所以，在疼痛的急性期一定要休息制动，去除损伤因素，让机体组织有机会去自己修复。疼痛缓解后适当活动，恢复肌力的平衡，促进损伤部位的血液循环，达到“静动结合”的目的。2）保护性支具的使用。可佩戴腰围、护腕、护肩、护肘、护踝等，这些支具（护具）可以起到“体外韧带”的作用，协助稳定受损的躯干或肢体，使痉挛的肌肉得到放松。3） 理疗，热敷，推拿，按摩，外敷红花油均可起到“活血化瘀，消炎止痛”的目的，可促进局部炎症消散，促进局部组织愈合。腱鞘囊肿内的滑液也会逐渐吸收。尽量少动凉水，用温水洗衣、做饭，以免症状加重。4）可以辅助以药物治疗包括抗炎止痛-氟比洛芬巴布膏（泽普思，或 得百安）、双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）等膏药和塞来昔布（西乐葆）、或 依托考昔（安康信）等口服药；以及活血化瘀的中成药-筋骨痛消丸、独一味胶囊等。疼痛剧烈的可以打封闭。一般是向痛点注射局部麻醉药和糖皮质激素。当时的效果是很明显的。但注射时要保证无菌操作，防止感染；也不能反复注射，否则会引起肌腱等组织纤维化、质量下降，继发粘连或断裂。因为是组织损伤导致的无菌性炎症，使用抗生素（抗菌素）是无效的。5）若经过非手术治疗不能得到缓解，可考虑通过微创手术（关节镜，等）松解粘连的组织，解除神经等组织的压迫症状。本文系尹战海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗原则及用药强直性脊柱的治疗由于病因不明了，尚缺乏要治的方法，亦无阻止本病进展的有效疗法。治疗的目的的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。物理治疗理疗一般可用热疗如热水浴、水盆浴或淋浴矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。药物治疗治疗强直性脊柱炎的药物可分为三类：控制病情活动影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤，适用于病情活动的患者，伴外周关节炎的患者和新近发现的患者。非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。镇痛药与肌松药，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。手术治疗：严重脊柱驼背畸形，双眼不能平视、下颌关节紧贴胸骨、张口困难、影响进食的患者待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背，以矫正畸形、改善呼吸、循环和运动功能运动疗法：注意做矫形体操 在病情许可的情况下有针对性的矫形体操是预防和矫正脊柱畸形的主要措施。简单易行的是深呼吸运动和扩胸运动。深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。肢体运动：可作俯卧撑、斜撑下肢前屈后伸扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是最适合的全身运动。但本病患者严禁跳水以免造成颈椎和颈脊髓损伤。扩胸运动：两脚分开与肩宽、两手叉腰、抬头挺胸、目视前方做胸式呼吸。注意事项：注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕、睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时参与所能及的劳动和体育活动，工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理，戒烟酒，按时作息，参加医疗体育锻炼。养成每天运动的习惯。原则上能让关节活动的运动如游泳、柔软操、舞蹈都可以。不能活动脊椎的运动如骑自行车或会冲撞及接触性的运动如柔道、篮球则应避免。保持良好的立姿及坐姿、每天定时作深呼吸、扩胸、挺直躯干等强化背肌与腹部柔软度的动作与伸展操都很重要。这些运动可以软化僵硬处，维持关节伸展性，延缓病变的发展。由于患者的负重能力下降，因此应避免强力负重使病变加重。避免长时间维持一个姿势不动，如躺在沙发上看电视或长时间上网，若要长时间坐着时至少每小时要起来活动十分钟。睡眠干扰是常见的主要问题之一。睡眠时避免垫枕头且不睡软床。睡觉时最好是平躺保持背部直立。及早正确治疗。一旦确诊为强直性脊柱炎后要及时治疗，不要自暴自弃，不进行治疗这样对病情的控制很不利的，不仅仅耽误了患者治疗的最佳时机，更是为患者今后的生活蒙上了阴影。坚持治疗。很多强直性脊柱炎患者认为早期疾病，只要通过治疗控制后，不疼了就停止治疗了，这样的观点是错误的。早期强直患者，一定要坚持治疗，而且治疗时要做到药量足、疗程足、坚持治疗还要坚持锻炼。本文系张雪松医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

今天我们聊一聊颈保健操。一、为啥要做颈部保健操伏案工作状态会使颈部部分肌肉长期处于紧张的状态，不仅易于出现颈肩部酸痛不适的情况，也使这些维持颈椎正常姿势的肌肉无力去承担其功能，将压力转加给颈椎间盘及椎间关节，从而加重颈椎间盘及椎间关节的压力，加速退变。所以伏案一段时间之后（一般建议1小时左右），应该调整颈部姿势, 放松颈肩部肌肉。二、颈部保健操，不是你想做就能做！颈部保健操，顾名思义——用于预防颈部疾病的发生，为防患于未然。所以其适用于健康人群，或者有轻微颈部不适症状人群。但是，有明确的颈椎病临床表现，如上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速、吞咽困难以及显著的颈背疼痛等时，应严禁自行行颈部锻炼，可能加重病情。所以——你有病，不能练！！此种情况，强烈建议就医，在医生明确病情后，根据具体情况指导锻炼。重点来了！三、如何操练！！现在我们阶梯式介绍不同强度的锻炼1. 摇 头 晃 脑颈部仰俯 10次 左右旋转 10次左右歪头 10次 缩头提肩 10次要点：缓慢进行，切不可甩头！ 动作做到最大。上述锻炼能够暂时缓解颈肩部的不适感，但是并不能对颈部的肌肉力量进行有效的提升，下面我们介绍提升颈部肌肉力量的方法。2. 徒 手 对 抗分别于左、右、前、后四个方向徒手与头颈部对抗，进行颈部肌肉的等长收缩训练，每个动作练10次，每次持续10秒。进 阶 训 练-----屌炸天器械党!!如图所示，利用器械对颈部的肌肉进行加强训练，建议在健身教练指导下进行！其 他a. 头部划圈——不推荐！，头部转圈虽然满足了懒癌们只有一个动作的要求，但颈部转圈过程中，颈部肌肉并没有进行主动有效的收缩舒张训练。b. 坊间流传的另一个方法是用头写自己的名字，这个方法同样不能有效的拉伸颈部肌肉---不推荐。c. 因部分肌肉同时涉及颈、肩部的姿势维持，所以颈部锻炼应配合肩部肌肉的锻炼。如上图中缩头提肩的动作。d. 游泳、放风筝、打羽毛球都是适合长伏案工作人群改善颈部不适症状的日常运动，以后我会专门再聊。我会不定期的推送关于脊柱疾病预防及常见疾病的诊治知识。大家也可以发送消息给我，告诉我您关注的话题，对于大家普遍关注的话题，我会给予专题解答。请微信关注公众号“颈腰小讲堂”（可扫码）本文系李晓祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰背肌锻炼的目的是增加肌肉力量，稳定脊柱，减轻“驼背”和缓解疼痛，这对于腰椎术后病人的恢复是十分重要的，应在医务人员的指导下进行。一般很容易学会，但必须有恒心和毅力。 简单易学，应用广泛的有“五点支撑法”、“三点支撑法”、“四点支撑法”和“飞腾试”（燕飞法）。“五点支撑法”是让病人仰卧于床上，双肘和双膝屈曲，以双肘关节、双足部及头后枕部五个点支撑，使肩、背、腰、臀部和下肢抬离床面，成为拱形，然后放下，这样重复操作。每次锻炼的次数需按病人年龄、伤情、体质等情况循序渐进。 在“五点支撑法”（图1）锻炼一段时间后，可以转为“三点支撑法”（图2）或“四点支撑法”（图3），即将双肘部支撑点去除，只靠双足部及头后枕部三个或四个点支撑锻炼。 病人还可根据病情采用“燕飞”锻炼法（图4）：①病人俯卧于床上，双上肢平放于身体两侧，手掌朝上，同时抬头、挺胸、上肢后伸；②双下肢伸直并尽量使其向上抬起，也可同时抬起；③头颈、胸部及双下肢同时离开床面，仅腹部和床面接触，身体呈燕飞姿势，形状似燕飞。这些简易的锻炼方法，对腰背肌的功能恢复十分有效，是腰椎手术术后恢复治疗中的重要一环。 本文系于海龙医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、 早起一杯温开水早起喝一杯温水或红糖姜茶，能够有效补充夜间身体流失的水分，还能降低血粘稠、清理肠胃垃圾。2、 一定吃早饭一定要吃早饭，建议以保健粥（小米，薏米粥等）为主，为补充蛋白质建议每天早餐吃一个无公害鸡蛋。不吃早餐容易引起尿酸上升，引发痛风，也容易得胆结石。餐后平躺5分钟，可降低胃下垂的发生几率。3、20-30分钟户外有氧运动每日保持做20-30分钟有氧（户外）运动，可提高心肺的耐力、增强身体素质，工作时不易疲劳。4、多喝水保持一天饮水量在2000ml以上。因为茶的利尿效果较好，建议有条件的多喝一些淡茶，有利于尿酸的排出。饮水量较大或出汗很多容易造成体内的盐分损失，身体会感觉无力，这时最好补充一些淡盐水。禁止以饮料为主的饮水方式，饮料中多果糖，果糖代谢生成尿酸，容易引起痛风发作。5、注意调节饮食饮食的调节对痛风患者来说十分重要，注意少食高嘌呤食物，建议一日三餐以青菜为主，多吃碱性、利尿的食物。为减少饭后胃部不适，建议每餐只吃八分饱，餐后平躺5分钟，可防止胃下垂。5、食用适量的雌性红萝卜和冬瓜汤雌性红萝卜：东北雌性红萝卜为碱性食品，富含钾和多种活性酶。钾是参与人体酸碱平衡调节的重要物质；酶可以有效促进嘌呤代谢。此外，雌性红萝卜还含有丰富的天然雌性激素。雌性激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。所以，痛风病人多吃萝卜有利康复。冬瓜汤：冬瓜含有多种维生素和人体必需的微量元素，可调节人体的代谢平衡，具有很好的利尿作用；常喝冬瓜汤，能够促进痛风患者的尿酸排泄，对肾脏也有好处。6、 15分钟午睡疲劳容易导致痛风复发，当我们工作了一个上午后，身体就会进入疲劳阶段，一个简单的午睡能够有效地恢复体力，从而避免身体过度疲劳，所以一个午睡对痛风患者来说是十分必要。7、晚上及时入睡熬夜使得人体成酸性环境，不利于尿酸排泄，相反会诱发痛风性关节炎，所以晚上22：30之前入睡是痛风患者每天必做的功课。8、 注意保暖阴雨天、空调房应注意保暖，防止肢体受潮、受冷，潮湿房间及时抽湿。9、要保持一个良好的心态。

骨折是临床比较常见的的骨科疾病，骨折的愈合是一个“瘀去，新生，骨合”的过程，骨折的愈合过程一般分为炎症反应期、修复期和缩型期三个阶段。骨折的分期只是将整个愈合过程的组织学特征做了几种的反映，但在疾病的发展过程来看，这三个分期并不是截然分开的。 骨折的愈合标准也是比较严格的，包括临床愈合标准和骨性愈合标准。掌握这些标准有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。 （一） 骨折的临床愈合标准 1、局部无压痛，无纵向叩击痛； 2、局部无异常活动； 3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线； 4、功能测定，在解除外固定情况下，上只能平局1公斤重物达一分钟，下肢能连续徒步步行三分钟，并不少于30步。 5、连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。 （二） 骨折的骨性愈合标准 1、具备临床愈合标准的条件； 2、X线照片显示骨小梁通过骨折线。 提示：如果连续观察2周，骨折处没有变形，那么观察的第一天就是临床愈合日期。以上是临床的骨折愈合标准，但要确认骨折是否愈合，尽量不要自测，以免发生变形或再骨折。 附：成人常见骨折临床愈合时间参考表 骨折名称 时间（周） 锁骨骨折 4-6 肱骨外科颈骨折 4-6 肱骨干骨折 4-8 肱骨髁上骨折 3-6 尺、桡骨干骨折 6-8 桡骨远端骨折 3-6 掌、指骨骨折 3-4 股骨颈骨折 12-24 股骨转子间骨折 7-10 股骨干骨折 8-12 髌骨骨折 4-6 胫腓骨骨折 7-10 踝部骨折 4-6 常见骨折临床愈合时间参考表骨折愈合 骨折（fracture of bone）通常可分为外伤性骨折和病理性骨折两大类。 骨的再生能力很强，经过良好复位后的外伤性骨折，一般在3～4个月或更长一些时间内，可完全愈合。骨外、内膜中骨母细胞的增生和产生新生骨质是骨折愈合的基础。骨折后经血肿形成、纤维性和骨性骨痂形成以及骨痂改建的过程而完全愈合，使骨在结构和功能上恢复正常。 一、骨折愈合过程 骨折愈合（fracture healing）过程可分为以下几个阶段： （一）血肿形成 骨折时除骨组织被破坏外，也一定伴有附近软组织的损伤或撕裂。骨组织和骨髓都富含血管，骨折后常伴有大量出血，填充在骨折的两断端及其周围组织间，形成血肿。一般在数小时内血肿发生血液凝固。和其他组织的创伤一样，此时在骨折局部还可见轻度中性粒细胞浸润。 骨折时由于骨折处营养骨髓、骨皮质及骨膜的血管随之发生断裂，因此在骨折发生的1～2天内，可见到骨髓造血细胞的坏死，骨髓内脂肪的析出，以后被异物巨细胞包绕形成脂肪“囊”（fat“cyst”）。骨皮质亦可发生广泛性缺血性坏死，骨坏死在镜下表现为骨陷窝内的骨细胞消失而变为空穴。如果骨坏死范围不大，可被破骨细胞吸收，有时死骨可脱落、游离而形成死骨片。 （二）纤维性骨痂形成 大约在骨折后的2～3天，从骨内膜及骨外膜增生的纤维母细胞及新生毛细血管侵入血肿，血肿开始机化。这些纤维母细胞实质上多数是软骨母细胞及骨母细胞的前身。上述增生的组织逐渐弥合，填充并桥接了骨折的断端，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，或称暂时性骨痂（provisional callus）肉眼上骨折局部呈梭形肿胀。约经1周左右，上述增生的肉芽组织及纤维组织部分可进一步分化，形成透明软骨。透明软骨的形成一般多见于骨外膜的骨痂区，而少见于骨髓内骨痂区，可能与前者血液供应较缺乏有关。此外，也与骨折断端的活动度及承受应力过大有关。但当骨痂内有过多的软骨形成时会延缓骨折的愈合时间。 （三）骨性骨痂形成 骨折愈合过程的进一步发展，是骨母细胞产生新生骨质逐渐取代上述纤维性骨痂。开始形成的骨质为类骨组织，以后发生钙盐沉着，形成编织骨（woven bone），即骨性骨痂。纤维性骨痂内的软骨组织，和骨发育时的软骨化骨一样，发生钙盐沉着而演变为骨组织，参与骨性骨痂的形成。此时所形成的编织骨，由于其结构不够致密，骨小梁排列比较紊乱，故仍达不到正常功能需要。 按照骨痂的细胞来源及骨痂的部位不同，可将骨痂分为外骨痂和内骨痂。 1、外骨痂（external callus）或骨外膜骨痂（periosteal callus），是由骨外膜的内层即成骨层细胞增生，形成梭形套状，包绕骨折断端。如上所述，以后这些细胞主要分化为骨母细胞形成骨性骨痂，但也可分化为软骨母细胞，形成软骨性骨痂。在长骨骨折时以外骨痂形成为主。 2、内骨痂（internal callus）由骨内膜细胞及骨髓未分化间叶细胞演变成为骨母细胞，形成编织骨。内骨痂内也可有软骨形成，但数量比外骨痂为少。 （四）骨痂改建或再塑 上述骨痂建成后，骨折的断端仅被幼稚的、排列不规则的编织骨连接起来。为了符合人体生理要求而具有更牢固的结构和功能，编织骨进一步改建成为成熟的板层骨，皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。改建是在破骨细胞的骨质吸收及骨母细胞新骨质形成的协调作用下进行的，即骨折骨所承受应力最大部位有更多的新骨形成而机械性功能不术需要的骨质则被吸收，这样就使骨折处上下两断端按原来的关系再连接起来，髓腔也再通。 在一般情况下，经过上述步骤，骨折部恢复到与原来骨组织一样的结构，达到完全愈合。二、影响骨折愈合的因素 1、全身性因素 ①年龄：儿童骨组织再生能力强，故骨折愈合快；老年人骨再生能力较弱，故骨折愈合时间也较长。 ②营养：严重蛋白质缺乏和维生素C缺乏可影响骨基质的胶原合成；维生素D缺乏可影响骨痂钙化，妨碍骨折愈合。 2、局部因素 ①局部血液供应：如果骨折部血液供应好则骨折愈合快，如肱骨的外科颈（上端）骨折；反之，局部血液供应差者，骨折愈合慢，如股骨颈骨折。骨折类型也和血液供应有关：如螺旋形或斜形骨折，由于骨折部分与周围组织接触面大，因而有较大的毛细血管分布区域供应血液，愈合较横形骨折快。 ②骨折断端的状态：骨折断端对位不好或断端之间有软组织嵌塞等都会使愈合延缓甚至不能接合。此外，如果骨组织损伤过重（如粉碎性骨折），尤其骨膜破坏过多时，则骨的再生也较困难。骨折局部如出血过多，血肿巨大，不但影响断面的接触，且血肿机化时间的延长也影响骨折愈合。 ③骨折断端的固定：断端活动不仅可引起出血及软组织损伤，而且常常只形成纤维性骨痂而难有新骨形成。为了促进骨折愈合，良好的复位及固定是必要的。但长期固定可引起骨及肌肉的废用性萎缩，也会影响骨折愈合。 ④感染：开放性骨折（即骨折处皮肤及软组织均断裂，骨折处暴露）时常合并化脓性感染，延缓骨折愈合。 骨折愈合障碍者，有时新骨形成过多，形成赘生骨痂，愈合后有明显的骨变形，影响功能的恢复。有时纤维性骨痂不能变成骨性骨痂并出现裂隙，骨折两断端仍能活动，形成假关节，甚至在断端有新生软骨被覆，形成新关节。附： 病理性骨折 病理性骨折（pathological fracture）是指已有病变的骨，在通常不足以引起骨折的外力作用下发生的骨折，或没有任何外力而发生的自发性骨折。 常见的病理性骨折的原因： 1、骨的原发性或转移性肿瘤： 是病理性骨折最常见的原因，特别是溶骨性的原发或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤如多发性骨髓瘤、骨巨细胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；属于转移性骨肿瘤的如转移性肾癌、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌及神经母细胞瘤等。不少原发性和转移性骨肿瘤有时因病理性骨折后才被发现。 2、骨质疏松（osteoporosis） 老年、各种营养不良和内分泌等因素可引起全身性骨质疏松，表现为骨皮质萎缩变薄，骨小梁变细、数量减少。主要影响脊椎骨、股骨颈、掌骨等。老年尤其是绝经后老年妇女胸、腰椎压缩性骨折，股骨颈、肱骨上端及桡骨下端骨折较为多见。肢体瘫痪、长期固定或久病卧床等可引起局部废用性骨质疏松而造成骨折。 3、内分泌紊乱 由甲状旁腺腺瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进，可导致骨的脱钙及大量破骨细胞堆积，骨小梁为纤维组织所取代。此时虽有新骨形成，但只能形成纤细的编织骨或非钙化的类骨组织，而极易发生多发性病理性骨折。 4、骨的发育障碍 有多种属于这类的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全（osteogenesis imperfecta），为一种常染色体显性遗传性疾病，在胎儿或儿童时期发病，乃由于先天性间充质发育缺陷，不易分化为骨母细胞，同时骨母细胞合成骨基质中Ⅰ型胶原纤维障碍，因此长骨骨皮质很薄，骨细而脆，极易发生多发性病理性骨折，故又称为脆性骨综合征（brittle bone syndrome）。而骨折后新形成的骨痂为软骨性，或为纤维性，难以发生骨化。 病理性骨折时，骨的原有病变往往使骨折愈合迟缓，甚至几乎没有修复反应。也常使骨原有病变的组织学图像发生改变或复杂化。

筋膜炎多见于成年人和老年人，以下腰背部为好发部位，多发于竖脊肌，也称为脊旁肌筋膜综合征。发病前多有受伤、劳累、风寒湿或动作不协调史。临床表现:以下腰背疼痛为主，常为隐痛、酸痛或胀痛，急性者发病迅速，痛重者伴肌痉挛，活动受限，咳嗽时可伴随局部胀痛，疼痛可只限于局部，也可向臀部及大腿后部放射，但不过膝，痛的范围与激痛点的敏感度有关，敏感度越高，痛剧且范围广。痛可持续数周或数月自愈或转为慢性，慢性者起病隐渐，疼痛时轻时重，或晨起痛重，活动后痛轻，但劳累后重，久坐久立或改换体位时疼痛加重。体检时，急性或疼痛严重者，病人可处于强迫体位，腰背僵直，行动拘谨，甚至不敢活动，可找到局限性的痛敏点和触出痉挛肌肉，慢性期能摸出较硬的筋膜结或条索状筋膜束，患者自觉有麻木等异常感觉，但检查时无感觉障碍，健反射正常，化验检查和x线检查均无特殊变化。治疗方法:1、注意腰背部防潮、防寒;定时做腰背部体操锻炼，如广播操、太极拳等;患者应学习做自我按摩活动，以舒筋活血，调整局部代谢；2、床铺应经常日晒，防止潮湿；<br>3、口服一些抗风湿及消炎止痛类中西药物；4、严重者可行神经阻滞治疗。老年腰腿痛患者与枕头市场上销售的枕头种类繁多，形状各异，枕头内质软硬不同。但对于老年腰腿痛患者来说，应该选用荞麦皮、蒲绒、木棉、绿豆壳等较硬一些的东西作为枕头的填充物。可使枕头硬度适宜，高度以头颈部压下后与自己的拳头高度相等或略低为宜，形状为中间低、两端高的元宝形最佳。因为，枕头是维持人体卧位时，脊柱特别是颈椎和腰椎正常位置的重要工具，也就是维持人体本身的自然曲线。假若枕头过高，可在引起颈椎前屈的同时，还使腰背部肌肉处于高张力状态，从而使腰椎的生理前凸变直或消失，使腰背部软组织出现劳损，椎间关节内压力增高，还会导致髓核后凸，或凸出加重。若枕头过低或不用枕头，则颈椎前凸屈度过大，脊柱无法保持正常状态，使脊柱椎体增加不合理的负担。看来高枕并非无忧，所以，枕头使用选择不当，也可产生或加重腰背疼痛。四季变化与老年腰腿痛春季：春季为多风的季节，中医认为，"风为百病之长，且善行而数变"，意为风邪是外感致痛因素，且致病有游走窜行的特点，疼痛不仅仅局限于腰腿部，还同时伴有全身的关节疼痛、活动受限的症状。夏季：夏季暑热时，气候潮湿，气压偏低，湿邪重浊且黏滞，湿邪致病后多见身重、四肢无力、关节酸痛等症状，又称为"湿痹"。我们平时所说的神经痛或软组织劳损，实际上是神经、肌肉、健鞘、韧带等的无菌性炎症,肿胀，刺激神经末梢所致。一到阴雨天气，身体内的某些体液因素发生改变，导致这种炎性肿胀和渗出加重，因而疼痛加剧，所以老年人容易在阴雨天发生腰背酸痛。秋季：秋风来临，寒气越来越近，不注意及时增添衣被，导致肢体屈伸不利，气血阻滞不通，不通则痛，使肌肉组织经脉气血凝闭阻滞，导致局部营养及循环障碍，尤其是晚秋，环境对腰腿痛患者更为不利，常常导致腰痛的急性发作。冬季：冬天的气候寒冷，可以使血管收缩。微循环的改变，使肌肉、韧带、筋膜组织缺血，腰肾部肌肉处于紧张状态，肌肉功能因局部血管收缩，处于激惹状态，稍有不慎就会加重腰背疼痛。所以，掌握四季变化情况，注意保暖，避免受风寒及潮湿，平时注意锻炼身体，既可预防腰肌劳损，又可缓解老年人的腰背疼痛。臀中肌综合征与腰腿痛臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜炎，臀中肌位于髂骨翼外侧，其前2/3肌束呈三角形，后1/3肌束为羽翼状，在下端集中成短健止于大转子外面及其后上角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及伸髋关节。站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中单是着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动如弯腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其是突然改变体位时，更易损伤。临床表现为腰臀部酸痛，深夜、晨起、活动时皆痛，劳累、阴凉时加重，有一半的患者感到大腿扩散痛，少数可感小腿不适，有的患者感到肢体麻、冷和蚁走感，症状为慢性发作。体检时，可发现臀中肌有压痛点，可有痛性筋束，压痛点可为一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点时可出现局部及扩散区痛，直腿抬高时患侧可出现臀部及大腿痛，直腿抬高加强试验阳性。本症诊断依据:1、病人主诉腰腿痛的部位在臀部。2、在臀中肌可找到激痛点。3无神经根受刺激征。治疗方法：首选在压痛点注射0.5%的利多卡因5一10m1，加强的松龙10-1.5mg作局部病灶注射，5-7天一次，3-5次为一疗程，多数可愈。对5次以上仍不愈者，特别是有痛性筋膜束者，亦可切除或作局限性臀中肌剥离松解。按摩、理疗也有一定效果。臂上皮神经炎与腰腿病臀上皮神经炎是因为损伤而造成严重的腰臀部疼痛，亦可以称为臀上皮神经损伤，臀部可触摸到条索状物，认为系臀上皮神经离位所致，故此也称为“筋出槽”。临床表现:患侧腰臀部疼痛，呈刺痛，如撕裂样，大腿后侧膝以上部位可有放射痛，急性期疼痛较剧烈，弯腰受限，起坐困难，由坐位改站位时需攀扶他人或物体，病人常诉疼痛部位较深，区域模糊，没有明显的分布界限，检查时可在髂嵴中点直下3-4cm处触及"条索样"硬物，压痛明显，有麻胀感，直腿抬高试验阳性，但不出现神经根性症状。病理：臀上皮神经为第1-3腰神经后支之外侧支，在股骨大转子与第3腰椎连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜，分布于臀部皮肤，一般不易摸到，当背部肌肉长期紧张，走行于髂嵴上方的部分神经或纤维束，容易受到磨损，产生水肿充血，神经变粗大，周围软组织发生无菌性炎症，充血肿胀，因而造成疼痛。治疗方法:一般采取保守疗法，急性期可采用痛点注射或局部手法治疗，以0.5%利多卡因4-5ml、强的松龙5-10mg局部注射，每周1一2次，3一4次为一疗程，治疗期间嘱患者勿做腰部剧烈旋转活动。第3腰推横突综合征与腰背痛第3腰椎横突综合征是常见的腰背痛疾病之一。第3腰椎横突居全腰椎中心，是调节平衡的枢纽，腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处，各横突间有横突间肌肉及横突间韧带。横突是腰方肌和横突棘肌的起止点，腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此，对腰背部运动和稳定起着重要作用。第3腰椎的横突位于腰椎的中心，横突最长，因此受力也最大，较其他横突更容易产生劳损。第3腰椎横突上附着的肌肉筋膜容易产生牵拉伤，引起局部组织的炎性渗出、充血、肿胀，继而发生滑膜、纤维组织、纤维软骨的增生。临床表现:患者常常感到腰痛或腰臀部的弥漫性疼痛，并向大腿后侧放射到膝关节以上，腰部活动时如弯腰、旋转腰部时疼痛加剧，咳嗽、打喷嚏等增加腹压时无影响，检查第3腰椎横突有明显的压痛，可触及条索状硬结。早期患者腰臀部稍丰满，晚期则可有轻度肌萎缩，X线检查:可见第3腰椎横突肥大。治疗方法:采取推拿，可缓解疼痛，解除痉挛，理疗亦可舒筋活血，解除痉挛而止痛。也可在横突尖及周围组织注射消炎镇痛药液，每周1次，连续2一3次，一般采用非手术疗法多能缓解和治愈，仅有少数较顽固性痛者需手术剥离，或切除横突。

要想明白什么是肘管综合征，我们得先明白什么是“肘管”？“肘管”顾名思义就是肘部的一根管子，管内有根神经通过，叫尺神经，也就是我们长说的“麻筋儿”。因为位置比较表浅，所以我们可以轻易碰到。记得小时候我们常玩的一个游戏，就是互相弹对方的麻筋儿，感到从肘部一直到小指过电的感觉，乐此不疲。肘管综合征就是尺神经在肘管内因为慢性损伤而产生的病症。（小时候被我弹过的小伙伴你们现在还好吗？有没有得这个病呢？儿时的年少无知，想想还挺后怕…）尺神经被束缚在肘管内，由于空间有限，就像我们穿鞋子，鞋带太紧或者鞋子不合适都会导致脚很难受。尺神经具有营养肌肉、控制感觉及运动的功能。如果受损就会出现手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半皮肤感觉麻木或者刺痛，随后会出现小指对掌无力及手指活动不灵。最终会出现小鱼际肌肉萎缩，环、小指呈爪状畸形，给患者带来极大痛苦。引起此病的原因大概有以下几种:1.肘外翻：肘外翻就是胳膊肘往外翻，正常的肘关节都有10-15°的外翻角，如果肘部骨折畸形愈合或者儿童骨骺损伤导致骨折发育不良就有可能使这个角度增大，从而行程肘关节外翻畸形。与此同时，肘管内的张力会加大，内部的尺神经自然也会受到挤压，从而逐渐出现一系列神经症状。2.尺神经半脱位：有些人由于肘管先天性发育不良，导致尺神经在屈肘时很容易滑出，就相当于我们穿了一不跟脚的鞋子，一走路就脱鞋，反复摩擦碰撞必定会导致脚部受损。3.异物压迫：比如肱骨骨折有可能会有骨折块或者肘关节外伤导致异位增生的骨刺压迫尺神经。正所谓“兵来将挡，水来土掩”，不管怎样，“肘管综合征”其实就是有东西压到了尺神经，所以解决的唯一途径就是解除压迫！而且越早越好！不过，解压的方法一般都需手术，所以，如果感觉自己有类似症状（手指麻木、疼痛）或有潜在危险因素（肘外翻），还是尽快去正规医院或直接在线咨询刘医生，免得贻误最佳治疗时机。（点击下方链接，立即与刘大夫在线沟通）http://liuyulei1987.haodf.com/本文系刘宇雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膝关节疼痛的患者在骨科门诊非常常见，无论是膝关节损伤、早期的骨关节炎、髌骨软化症还是轻度的半月板损伤，医生都会建议患者适时的加强锻炼。怎么样锻炼才能达到治疗的效果呢？让我们一步步的了解清楚。一、到底应该“静养”还是“锻炼”？引起膝关节疼痛的很多疾病都与关节过度劳累、运动损伤等有关系，那么膝关节疼痛的患者到底应该“静养”还是“锻炼”？关节不稳定是很多膝关节损伤的原因，膝关节周围的各种结构，特别是韧带、肌肉等是关节稳定的重要因素。一味“静养”会导致肌肉萎缩，进一步加重膝关节不稳。医生强调的锻炼指的是非负重条件下的肌肉锻炼，尤其是股四头肌的训练。股四头肌位于大腿前方，是人体最大最有力的一块肌肉，由四部分构成，同时具有伸膝和屈髋的作用，强大的股四头肌可以很好的稳定膝关节，进而减轻膝关节的磨损。有氧条件下的股四头肌力训练可以很好地提高运动功能，减缓骨性关节炎的进展，还有轻度的止痛作用，美国骨科医师协会（AAOS）《膝关节骨关节炎循证医学指南》中，也把肌力训练作为核心治疗方法之首，其他的任何治疗都要在肌力增加的基础上才可以真正奏效。二、有哪些简便易行的锻炼方法？首先要明确，股四头肌的训练是在有氧条件下的，不承担体重的锻炼，所以登山、长跑、跳舞、打球、爬楼等运动都不在此列；虽然这些运动也可以增强肌力，但同时也加剧了关节磨损。而游泳、蹬自行车等运动因为膝关节不直接承担体重，又可以很好地运动股四头肌，是比较推荐的锻炼方式。除此之外还有没有在家里就能做的锻炼方法呢？第一种：直腿抬高法。仰卧在床上，保持膝关节伸直同时脚踝向上方勾起的状态，这时会感觉到大腿前方的肌肉变得坚硬而隆起，然后将腿整体向上抬起到六十度，再用最慢的速度缓缓放下。抬腿时越快越好，而放下时越慢越好，每天训练30-50次，可以因人而异增加强度。如果一段时间的锻炼以后，感觉到这个动作太轻松了，可在小腿增加重物，例如绑沙袋等。第二种：靠墙静蹲法。要求膝关节呈九十度弯曲，同时髋关节也呈九十度，脊背向后靠在稳定的墙上，类似于武术中的蹲马步，每次坚持90秒，每天三组，量力而行，尽量坚持久一点。靠墙静蹲的要诀是双脚与肩同宽，膝盖不能超过脚尖；也就是说脚可以在膝关节投影位置的前方，但不能在膝关节投影位置的后方。坚持锻炼，通常可以使膝关节的疼痛有所缓解。锻炼要有信心、有耐心，遵循个体化、力量、安全和循序渐进的原则，避免因力量过猛或过强引起损伤或因锻炼过度引起伤肢疲劳和疼痛，使患者惧怕锻炼，同时也要防止因锻炼不到位而影响功能恢复。定期到骨科医生和康复训练师那里复诊，得到专业的指导也非常重要。祝愿大家都有一对健康的膝关节!本文系李萌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。